1948’de Dünya Sağlık Örgütü demiş ki: “Sağlık, yalnızca hastalık ve sakatlığın olmaması değil; bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir.”
Dünya karantinadayken ve sağlığın nasıl her şeyin önüne geçtiğini hep beraber deneyimlerken, aşı karşıtlarının ses çıkaramadığını görüp ‘bilim kazandı’ diye seviniyorum. Sonra, sermaye, dünyaya ve insanlığa en azından zarar vermeyen yatırımlara yönelir mi, bu ders olur mu, sorusuyla sevincim kursağıma takılıyor. Cevabı almak için bu fırtınanın dinmesini bekleyeceğiz…
Salgın yüzünden gündeme gelen “halk sağlığı” meselesine başlamadan, tarihe bir göz atacağız, hep beraber “iyilik haline” ulaşmamız için çalışan insanların çabalarını izleyeceğiz ve bugünlerde değerlerini ve önemlerini fark ettiğimiz tüm sağlıkçılara teşekkürlerimizi sunacağız.
Kısa notlarla girizgâha dalalım… Tarihte bilinen ilk hekim İmhotep, MÖ 3000’lerde Mısır’da yaşamıştı. Hekimlik uygulamalarının yapıldığı ilk şehir, tıp/tababet sözcüklerine kaynaklık eden Thebai veya Thebes idi ve totemi -beklendiği üzere- yılandı. Yılanı tıp sembolü olarak ilk Sümerler kullanmıştı. Antik Yunan’da tıp tanrısı Asklepios’tu, kızı Hygiea ise temizlik-hijyen tanrıçasıydı.
Hijyen alanına ilk eğilen Romalılar, şehirlerine su getirmişler, kanalizasyon, hamam ve kaplıca inşa etmişlerdi. Hammurabi kanunlarında hastaları ve hekimleri koruyan ve mesleğin icrasını düzenleyen maddeler yer alıyordu. MÖ 3000 yıllarında Çin imparatoru Shen Nung, birçok ilaç ve zehri kendi üstünde deneyerek tıbba önemli katkılarda bulunmuştu. Eski Türkler, tedavilerinde ilahi güçlerden kuvvet aldığına inandıkları şamana başvururlardı. Zamanla şamanın görevini bitkisel ilaçlar kullanan otacılar aldı.
Zamanla değişen yaklaşımlar
Başlangıçta gözleme dayalı, neden-sonuç ilişkilerini ortaya koyacak bir yaklaşım söz konusu değildi. Ateşi yükselen, dili paslanan hastadaki belirtileri, eski çağ hekimleri ayrı ayrı hastalıklarmış gibi iyileştirmeye çalışırdı. Her bulgunun (semptomun) tek tek iyileştirilmeye çalışıldığı bu döneme “hekimliğin bulgusal dönemi” deniyor.
Primum non nocere (önce zarar verme) düsturunu savunan Hipokrat (MÖ 460-370), hastalıkları doğal nedenlere dayandırıyordu. Galen (131-201) hastalığın, kişinin dışındaki bir nedene bağlı olduğuna inanmaktaydı. Anatominin kurucusu Vesalius (1514-1563), diseksiyon (dokuların-yapıların, cerrahi olarak izole edilmesi) çalışmaları sayesinde Galen’in anatomi bilgilerinin yanlışlarla dolu olduğunu söylediğinde Padua Üniversitesinden kovulmuştu.
Germ kuramı ve mikroskobun icadı
Ortadoğu’ya gelirsek, El Razi (864-925) kokuşma (pütrifikasyon-protein içeren organik atıkların, ayrıştırıcılar ve enzimlerle amonyağa dönüştürülmesi) kuramını ilk kez ortaya atan hekimdi. Kokuşma kuramı, Kurtubalı İbn’ül Habib’in ilk kez bulaştan söz etmesine temel olmuştu.
İbn-i Sina’nın (980-1037) El Kanun Fi’t Tıb adlı eserinin, yaklaşık altı yüzyıl boyunca Asya ve Avrupa’daki tıp okullarında okutulmasından, tıp birikiminin çok uzun bir süre geliştirilemediğini anlıyoruz. Öyle ki, “bulgusal dönem”in aşılması, 19. yüzyılda germ kuramının ortaya konulması ve mikroskobun icadıyla mümkün olabilmiş. Bu mutlu gelişmeyi mikroskobu tasarlayarak mikroorganizmaları gözlemleyen Antonie van Leeuwenhoek’a (1632-1723) ve mikroskobu canlı organizmaları gözlemlemek için kullanan Robert Hooke’a borçluyuz.
Enfeksiyonun ortaya çıkabilmesi için, ortama dışarıdan bir etkenin (germ) girmesi gerektiğini ortaya koyan Pasteur’dü. Bu teoriden yola çıkan Robert Koch ise mikrop ve hastalık arasında bağ kuran “Koch postülatları” olarak bilinen ilişki sürecini geliştirdi. 19. yüzyıl boyunca temel ilke şu idi: “Hasta yok, hastalık var.”
Bu kez, “Hastalık yok, hasta var”
Hastalığı bir etken yapıyorsa, her bireyde aynı klinik tablonun görülmesi bekleniyordu, ancak aynı etkenin ortaya çıkardığı hastalık, farklı bireylerde farklı klinik tablolar gösteriyordu. “Hekimliğin laboratuvar dönemi” denilen bu dönemde bilim adamları araştırmaya devam ettiler. İnsanların hastalıklara karşı dirençleri aynı değildi. “Hasta yok, hastalık var” ilkesi “Hastalık yok, hasta var” şeklinde değişti. Bu görüş, tüm hekimleri laboratuvarlardan alıp tekrar kliniklere çekti. 1950’lere kadar süren bu döneme, “Hekimliğin klinik dönemi” denildi. 20. yüzyılın ikinci yarısında iletişim ağlarının gelişmesi, insanlar arası farklılıkların ve nedenlerinin uluslararası platformlarda tartışılmasını sağladı.
Sağlıksız havadan bakteriye…
18. yüzyılda yerel hükümetler veya dinî amaçlı gönüllü kuruluşlar, yoksullar için hastane yapıyor, temizlikle ilgileniyor, bilgi topluyordu. Halk sağlığı, sanayi devrimi İngiltere’sinde hızlı sanayileşmenin yarattığı sorunlara çözüm getirmek üzere doğdu.
Bir nevi “aynı gemideyiz” yaklaşımıyla, tartışma nüfus-sağlık, yoksulluk-sağlık ilişkisine yönelmiş, yoksulların durumunu iyileştirmek için reformlara gidilmişti. Fransız Devrimi ile meşrulaşan hak kavramı içinde, sağlık, sosyo-politik hareketlenmenin odağına oturmuştu.
Başlangıçta benimsenen “miasma teorisi”ydi. Hastalıkların nedeni, çöplerin yaydığı kötü hava olarak görüldü ve çöplerin yok edilmesi, bir “sağlık mühendisliği” kavramıyla ele alındı. 1840-1890 yılları arasındaki birinci dönemde çevre koruma temelli halk sağlığı anlayışı egemendi; hukukçular, mühendisler, sosyal bilimciler de çalışmaya dâhil ediliyordu. Bu yaklaşım yaklaşık 50 yıl, Pasteur’un “germ teorisi”ne kadar sürdü.
Çocuk felci aşısını bulan Jonas Salk, aşının patentini almamış, 7 milyar dolarlık servetten vaz geçmişti
“Halk sağlığı, kamusal bir sorundur.”
Halk sağlığının öncülerinden Edwin Chadwick “Halk sağlığı, kamusal bir sorundur” diyerek sorumluluğu devletin üstlenmesi gerektiğini savunmuştu. “Pislik, toplumun düşmanıdır” düşüncesiyle geliştirdiği önlemler, İngiltere’deki kolera salgınlarının kontrol altına alınmasında etkili oldu. Chadwick’in katkısı olan 1842 tarihli “Halk Sağlığı Yasası”, tarihteki ilk çağdaş halk sağlığı yasasıydı, ancak yaptırımlarının sınırlılığı nedeniyle, uzun ömürlü bir etkiye sahip olamamıştı.
Temiz su sağlama, yoksulların evlerini düzenleme…
Chadwick’in yerine geçen John Simon yeni bir anlayış getirdi: “Halk sağlığı, mühendislik değil, hekimlik işidir.” Simon soyut bilgiden somuta geçti: Evler, yaşam için uygun mu? Fabrikalar, çalışma için tehdit oluşturuyor mu?
Sonra önerilerini sıraladı: Ücretler düzenlenmeli, açlığı önlemek için yiyecek temin edilmeli, barınma koşulları sağlıklı olmalı, çalışma koşulları-risklerin azaltılması yönünde iyileştirilmeli ve bu işleri bir Bakanlık denetlemeli.
Bu bir ilkti, çünkü o zamana kadar halk sağlığı, çöp toplama ve salgın hastalıklarla mücadeleyle sınırlı bir belediyecilik hizmetiydi. 1860’ların sonunda yerel otoriteler kente ve evlere temiz su sağlama, yoksulların evlerini düzenleme, bulaşıcı hastalıklarla mücadele ve sorumlulara ceza verme görevini üstlendi.
“Sağlıklı varoluş, yaşam hakkıdır.”
Halk sağlığı alanında, dönemin istisnası Prusyalı Patolog Virchow’du. Farkı, çağdaşlarının aksine, hastalıkların sosyal kökenlerinin önemine oldukça fazla vurgu yapmasıydı. “Sağlıklı varoluş, yaşam hakkıdır” iddiasıyla tam istihdam, eğitim seferberliği gibi önerileri hükümetçe beğenilmedi. Yine de hayatı boyunca, halk sağlığının özel sektöre devredilmesine karşı mücadele etti.
1890’dan sonra yeni halk sağlıkçıları artık bakteriyolojinin bilimsel yöntemlerini tercih ediyorlardı. Tüberküloz mücadelesi için, 100 milyon insanın yaşam koşullarının iyileştirilmesi yerine, 200 bin tüberküloz hastasını tedavi etmek, daha hesaplıydı. 1915’te yayımlanan ilk halk sağlığı kitabının yarısından fazlası, bulaşıcı hastalıklara ayrılmış, endüstri hijyeni, çevre sağlığı, su, konut, halk eğitimi gibi konulara çok az yer verilmişti.
Sağlık hizmetleri yaygınlaşıyor
ABD’de, para ödeyene yönelik bir meslek olduğundan, halk sağlığı gibi bir kamu görevi hekimlere cazip gelmiyordu. 1916’da Rockefeller Vakfı’nın açtığı, hekimler dışında da sağlıkçı yetiştiren Johns Hopkins Halk Sağlığı Okulu soruna bir çözüm getirdi. Ara kadrolarla geliştirilen hizmet, sadece ulusal sınırlarla kısıtlı kalmadı. Küba ve Filipinler’in sömürgeleştirilmesi sırasında karşılaşılan sıtma, sarı humma gibi sorunları aşmak için devreye Rockefeller destekli halk sağlığı “birikimi” sokulmuştu. Bu birikimle hareket eden ekip hem sömürgelerdeki sağlık sorunlarını çözdü hem de oralardaki hekimleri eğitti. Askerlerin savaşmasını engelleyen sorunları bertaraf etmek, işgücünü sağlıklı tutmak gerekiyordu.
Halk sağlığına sosyalizmin katkısı, hastalık tedavisinin ötesinde, sağlığı tehdit eden sosyal ortama odaklanmaktı. Tüberküloz, savaşta yaygınlaşmış cinsel yolla bulaşan hastalıklar, alkolizm öncelikle ele alındı. Halkına ücretsiz sağlık hizmeti veren ilk ülke Sovyetler Birliği idi.
Koruyucu tıbba öncelik
Çin’de devrimden önce, geleneksel tıp yaygınken, 1911’de Mançurya’da çıkan sığır vebası, geleneksel tıbbın yetersiz kaldığını gösterince, Batı tıbbı tercih gördü. I. Ulusal Sağlık Kongresi, tedavi edici tıptan ziyade koruyucu tıbba öncelik verme kararı aldı. Halkın, özellikle kadınların eğitilmesi, beslenmeye önem verilmesi, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetleri sonuç verdi. 1950’de 32 olan yaşam süresi, 40 yılda 70,5’a çıktı.
Halk sağlığının yeni alanı kanserler, yaşlı sağlığı gibi konular oldu.
Orta Çağdan 19. yüzyıl sonuna kadar süren korkunç salgınlar, 20. yüzyılda mikroorganizmaların keşfi, antibiyotiklerin ve aşıların bulunması, bağışıklama hizmetlerinin gelişmesi, toplumsal önlemler alınması sayesinde kontrol altına alınabildi. Salgın sorunu “bitince” kalp, şeker gibi hastalıkların tedavisine yoğunlaşan araştırmaların sonucunda, insanlar uzun yaşamaya başladı. Böylece halk sağlığının yeni alanı kanserler, yaşlı sağlığı gibi konular oldu.
1978 yılında UNICEF ve Dünya Sağlık Örgütü öncülüğünde “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefiyle Alma Ata’da, Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı toplandı. Türkiye’nin de imzaladığı Alma Ata Bildirgesinde, herkesin sağlık eğitimi alması; beslenme ve temiz su ihtiyacının karşılanması; ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması; bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklama ve endemik hastalıkların kontrolünün sağlanması hedefleniyordu. Bu gibi konferanslarda, sağlığın sadece sağlıkçıların sorumluluğunda olmadığı; insanların eğitim, barınak, gıda, sağlıklı çevre koşulları ve sosyal adaletin sağlandığı barışçıl bir ortamda yaşamaları gerektiği, bunun ise ancak sektörler arası iş birliği ile mümkün olabileceği saptandı. Kâğıt üzerinde şık duruyor tabii…
80 sonrasında sosyal devletler çok pahalıya mal oluyor diye kazanılan haklar ufak ufak budandı; hasta olanların yerini alacak sağlıklı iş gücü zaten hazır bekliyordu, “herkes gemisini kurtarsın”dı, derken… bir baktık ki, korona bizi aynı gemiye koyuvermiş. “Kimi üst kat kamarada, kimi bodrumda” kısmına girmiyoruz…
Sağlığın parayla elde edilebilmesi
Sağlığın parayla elde edilebilmesi, insanların büyük bir kısmını kaderine terk etmek demek… Tedaviye parayla kavuşanların da ne tür bir suistimale uğradıklarını asla öğrenememesi demek… Kâr motivasyonuyla yürüyen bir sistemin nelere kadir olduğunu bugün daha iyi öğrendik. Şimdi fabrikalar durdu, uçaklar pistte bekleşiyor; tertemiz hava ve denizin keyfini hayvanlar sürüyor, insanlarsa aşı ve tedavi bulunsun diye gün sayıyor.
Ortak iyilik için çalışan bilim ve herkesin eşitçe ulaşabildiği sağlık meğer ne kadar önemliymiş.Korona ile mücadele ederken
Korona pandemisinden dolayı meydana gelen ölümlerin yoğun olduğu ülkelerdeki veriler, ölümlerin tesadüfi olmadığını açıkça gösteriyor.
Federal İstatistik Dairesi’nin OECD ülkeleri verileri üzerinden yaptığı değerlendirmelere göre, salgınla başarılı bir mücadele veren Almanya’da bulunan hastanelerdeki yoğun bakım istasyonlarında her 100.000 kişiye 33,9 yatak düşüyor (Korona salgını sonrasında alınan önlemler kapsamında kapasite artırılmasıyla ulaşılan rakam). Avusturya’da her 100.000 kişiye 28,9, ABD’de her 100.000 kişiye 25,8, İspanya’da her 100.000 kişiye 9,7, İtalya’da her 100.000 kişiye 8,6 yatak düşmekte.
Yoğun bakım istasyonlarının kapasitelerinin yanı sıra hastanelerdeki yatak kapasiteleri de benzerlik gösteriyor. Japonya’da her 1.000 kişiye 7,8 yatak, Güney Kore’de 7,1 yatak, Almanya’da her 1.000 kişiye 6 yatak düşüyor. Korona salgınından en çok etkilenen ülkelerden Fransa’da her 1.000 kişiye 3,1 yatak, İtalya’da 2,6 yatak. ABD ve İspanya’da her 1.000 kişiye 2,4 yatak, Kanada, İsveç ve Şili’de ise her 1.000 kişiye 2 yatak düşüyor.
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin geçmişi
Sağlık Bakanlığı, 1920’de kuruldu, ilk Sağlık Bakanı, yazar Halide Edip Adıvar’ın eşi Dr. Adnan Adıvar’dı.
1923’te sağlık hizmetleri hükümet, belediye ve karantina tabiplikleri, küçük sıhhiye memurlukları, 86 adet yataklı tedavi kurumu, 6.437 hasta yatağı, 554 hekim, 69 eczacı, 4 hemşire, 560 sağlık memuru ve 136 ebe ile veriliyordu.
1924’te 150 ve 1936’da 20 ilçe merkezinde muayene ve tedavi evleri açılmış, koruyucu sağlık hizmetlerinde çalışan hekimlerin maaşları artırılmış ancak serbest çalışmaları yasaklanmıştı.
1924’te Ankara, Diyarbakır, Erzurum, Sivas Numune Hastaneleri ve 1936’da Haydarpaşa Numune Hastanesi, daha sonra da Trabzon ve Adana Numune Hastaneleri açıldı.
Millî Sağlık Planı çerçevesinde, her 40 köy için 10 yataklı bir sağlık merkezi kurularak tedavi edici hekimlikle koruyucu sağlık hizmetlerinin birlikte verilmesi sağlanmaya çalışıldı. 1945’te 8 adet olan Sağlık Merkezi sayısı 1950’de 22’ye, 1955’te 181’e, 1960’de 283’e ulaşmıştı.
Ortalama yaşam süresi, 1950-1955 yıllarında 43,6 yıl, 1960-1965 yıllarında 52,1 yıl, 1970-1975 yıllarında 57,9 yıldı.
1950’de Sağlık Bakanlığına bağlı 118 kurumda 14.581 olan yatak sayısı, 1960’ta 442 kurumda 32.398 yatak sayısına ulaşmıştı. 1950’de 100 bin kişiye 9 yatak düşerken, 1960’ta bu rakam 16,6’ya çıktı.
Bebek ölüm hızı 1950’de binde 233 iken, 1960’ta binde 176’ya düşürülmüştü.
1947 yılında Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına bağlı bir aşı istasyonu hizmete açıldı ve BCG aşısı üretimine geçildi. Boğmaca aşısı 1948’de üretilmeye başlandı.
İşçi Sigortaları İdaresi (Sosyal Sigortalar Kurumu) 1946’da kuruldu ve 1952’den itibaren sigortalı işçiler için sağlık kuruluşları ve hastaneler açıldı.
Kaynaklar
http://atasoyersaglikpolitikaokulu.org/yazilarmakaleler/halk-sagliginin-dogusu-ve-sekillenisi/
https://www.saglik.gov.tr/TR,11492/tarihce.html
https://eksisozluk.com/jonas-salk--1118569?p=2
https://www.birgun.net/haber/korona-onlem-varsa-olum-yok-295882
